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本文数据节选自WHO《2019年HIV耐药报告》，旨在为大家提供全球最新HIV耐药的相关信息，并为抗病毒治疗药物的选择提供帮助。
HIV耐药（HIVDR）是由HIV遗传结构中的一个或多个位点突变引起的，这些突变影响特定药物或药物组合抑制病毒复制的能力。接受抗逆转录病毒治疗（ART）的患者可能发生HIVDR，也可能感染已经具有耐药性的HIV。
WHO将HIVDR分为三类：
（1）由于病毒在抗逆转录病毒（ARV）药物压力下进行复制，导致HIV获得性耐药（ADR）的出现。
（2）在没有ARV药物暴露史、未使用过ARV药物的人群中检测到的HIV传播性耐药（TDR）。
（3）ART前的HIV耐药（PDR）：指的是在初次接受ARV药物治疗（未曾接受过ART）或先前曾暴露于ARV药物的人群中，开始或重新开始一线ART时发现的耐药。PDR可能是在感染时（TDR）传播的，也可能是通过先前暴露于ARV药物获得的，如接受暴露前后预防者、母婴阻断者以及中断治疗一段时间后重新开始一线ART者。
一、ART前的HIV耐药（PDR）
在2004—2018年之间，49个国家使用WHO推荐的标准方法进行了HIVDR调查。本报告介绍了24个中低收入国家HIVDR的调查结果[1]。在2014—2018年间向WHO报告调查数据的18个国家中，最常见的ART方案是TDF+3TC或FTC+EFV，其中12个国家NNRTI PDR的流行率超过10％（图1）。
表1 2014—2018年向WHO报告调查数据的18个国家的治疗前NNRTI药物耐药性
备注：EFV和/或NVP的PDR率，—表示信息缺失
二、获得性耐药（ADR）
图1 接受ART的成年人的病毒抑制情况（2014—2018年）
在所有调查中，接受ART的人群中ADR的发生率在3％～29％之间。在接受基于NNRTI的ART方案治疗但未达到病毒抑制的人群中，NNRTI和NRTI的耐药率分别为50％～97％和21％～91％（图2，图4）。在基于NNRTI的一线ART失败的人群中，双抗（NNRTI和NRTI）的流行率估计在21％～91％。
图2 HIV ADR的流行率（按药物类别和国家分类）（ART 12个月）
图3 HIV ADR的流行率（按药物类别和国家分类）（ART≥48个月）
NNRTI ADR的突变模式：在早期时间点（ART 12月）调查中，治疗失败个体中NNRTI ADR的突变模式，在除斯威士兰和赞比亚（V106A/M占主导地位）以外的所有国家以K103N / S突变为主。在晚期时间点（ART≥48个月）调查中，治疗失败个体中NNRTI ADR突变模式，在所有国家以K103N / S突变为主。
NRTI ADR的突变模式：在早期时间点调查中，治疗失败个体中NRTI ADR突变模式，在除塞内加尔以外的所有国家，M184V是最常见的NRTI突变，而塞内加尔则以K65R突变为主。在晚期时间点调查中治疗失败个体NRTI ADR突变模式，M184V是所有国家或地区中最常见的NRTI突变。
尽管观察到总体较高的病毒抑制率令人欣慰，但有些国家的病毒抑制率估计要低得多（尤其在接受ART时间较长的人群中），各国之间病毒抑制率存在一定差异。在未达到病毒抑制的患者中，NNRTI和NRTI的HIVDR水平较高，因此需要进一步扩大病毒载量检测，并尽快将确诊治疗失败者转换至二线ART方案。本调查观察到高水平NRTI耐药，包括TDF+XTC的双重耐药，在选择方案时应尽量选择包含以PI/r为基础的二线抗病毒治疗方案。
预防、监测和及时应对人群中的HIV耐药（HIVDR），对于实现WHO/UNAIDS 2020年90-90-90目标至关重要。达到第三个“90”目标，从而防止HIVDR的产生和传播，对于在2030年前消除艾滋病作为一种公共卫生威胁至关重要！
参考文献:
[1] HIV drug resistance surveillance guidance: 2015 update. Geneva: World Health Organization, 2015.
[2]World Health Organization. HIV drug resistance report 2019[R/OL]（2019-07）[2019-11-21].https://www.who.int/hiv/pub/drugresistance/hivdr-report-2019/en/
